Страница: 1/4
Инфекционные эндокардиты - воспалительное заболевание эндокарда с преимущественным поражением клапанов сердца. Различают первичные и вторичные формы инфекционного эндокардита. Первичные формы чаще развиваются при сепсисе различной этиологии (гинекологическом, урологическом, травматическом), вследствие больничной инфекции (при применении сосудистых катетеров). Вторичные формы развиваются на фоне ранее измененных клапанов в результате заболеваний: ревматизма, сифилиса, врожденных пороков сердца, после комиссуротомии или протезирования клапанов.
Этиологические факторы инфекционного эндокардита:
Бактериальные (стафилококки, стрептококки, зеленящий стрептококк, аэробные грамотрицательные палочки, энтерококки, псевдомонады и др.).
Грибковые (Candida albicans, Aspergillus spp.).
Прочие возбудители (риккетсии, спирохеты, простейшие).
Патанотомия и патогенез.
Этиофактор повреждает эндокард преимущественно аортального или митрального клапанов. При вирулентной инфекции сердце поражается на всю анатомическую структуру. Развивается универсальное иммунное поражение эндотелия сосудов с развитием сосудисто-капиллярного эндотелиоза с геморрагическими явлениями (капилляротоксикоз). Поражаются преимущественно мелкие артерии и капилляры (кожи, слизистых и пр.). Однако, нередки поражения более крупных артерий: почечных с развитием гломерулонефрита и коронарных с развитием клиники инфаркта миокарда (появление инфарктоподобных изменений на ЭКГ).
Фазы течения инфекционного эндокардита: инфекционно-токсическая, инфекционно-аллергическая (или иммунно-воспалительная с развитием миокардита, нефрита, гепатита, спленомегалии), дистрофическая. В миокарде обнаруживают токсическую дегенерацию мышечных волокон с множественными некрозами. Миокард поражается в 92 % случаев затяжного септического эндокардита. На клапанах сердца находят характерные изменения - язвенно-бородавчатый процесс, имеющий вид вегетаций (полипозные тромботические наложения).
Формы клинического течения инфекционного эндокардита: 1) острая, 2) подострая, 3) затяжная. Выделяют несколько особых клинических форм течения инфекционного эндокардита: псевдотифозную (описана Буйо), септикопиемическую, атипичную (безлихорадочная с висцеральными проявлениями).
Диагноз инфекционного эндокардита:
Общие и периферические симптомы:
гектическая лихорадка с ознобами и проливными потами;
“землистый” цвет кожи;
петехии на коже, слизистой рта, нёба, на конъюнктиве (симптом Лукина);
геморрагические пятна Джейнуэя (на ладонях и стопах);
узелки Ослера (на пальцах рук и ног);
лимфоаденопатия;
Висцеральные поражения:
сердечно-сосудистая система: порок аортального или митрального клапана, миокардит, сердечно-сосудистая недостаточность и(или) аритмии;
почки: диффузный гломерулонефрит, экстракапиллярный гломерулонефрит;
гепато- и спленомегалия;
синовиты суставов: артральгии, артриты;
Осложнения:
геморрагический синдром: носовые, желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в сетчатку (пятна Рота);
тромбоэмболический синдром с развитием инфарктов в различных органах;
ДВС - синдром;
септические аневризмы: аортального клапана, межжелудочковой перегородки, мозга;
диссеминирование инфекции: менингит, остеомиелит, абсцесс селезенки, миокарда, пиелонефрит;
острая почечная недостаточность;
острая сердечно-сосудистая недостаточность;
острая почечно-печеночная недостаточность;
Функциональные исследования сердечно-сосудистой системы:
ЭКГ - признаки неспецифических изменений сегмента ST и зубца T, снижение амплитуды зубцов вследствие дистрофии миокарда, признаки гипертрофии левого или (и) правого отделов сердца;
ЭхоКГ - вегетации на клапанах сердца (если их размеры более 5 мм);
Лабораторные методы исследования:
периферическая кровь: панцитопения или анемия с лейкоцитозом, нейтрофилезом, ускорение СОЭ;
биохимические исследования: увеличение фибриногена, положительный С-реактивный белок, диспротеинемия, увеличение протромбинового индекса, билирубина, остаточного азота, мочевины и др.;
характерна бактериурия (для посева производят забор крови из 3-х вен с интервалом в 15 минут по 10 мл), после 2-х недельной антимикробной терапии посев крови может быть отрицательный;
анализ мочи: протеинурия, гематурия, бактериурия;
Достоверный диагноз инфекционного эндокардита.
Лихорадка.
Шум в сердце.
Эмболии.
Бактериемия.
Вегетации на клапанах по данным ЭхоКГ.
Предположительный диагноз инфекционного эндокардита.
Лихорадка неясного генеза.
Шум в сердце или эмболии.
Дифференциальный диагноз инфекционного эндокардита.
Дифференциальный диагноз инфекционного эндокардита проводится:
С приобретенными пороками сердца (при ревматизме, системной красной волчанке, ревматоидном полиартрите, сифилитическом мезоаортите, миксоме левого предсердия или желудочка).
С врожденными пороками сердца.
С кардиомиопатиями.
С миокардитами.
С гломерулонефритом, спленомегалиями, геморрагическим васкулитом.
С сепсисом.
С онкозаболеваниями.
Лечение инфекционного эндокардита.
Лечение инфекционного эндокардита обязательно стационарное. Постельный режим до улучшения состояния, диета - стол № 5,7,10 по Певзнеру (в зависимости от поражения висцеральных органов).
Основной вид лечения - антибактериальная терапия, которая начинается после забора крови для бакпосева. Предпочтительно применение бактерицидных антибиотиков широкого спектра действия .
Эмпирическое лечение антибиотиками инфекционного эндокардита
(до результатов посева):
ампицилин 2 г, в/в каждые 4 часа (максимальная доза 200 мг/кг/сут);
ванкомицин 15 мг/кг, в/в каждые 12 часов;
цефазолин 2 г, в/в каждые 6-8 часов;
тобрамицин 1,7 мг/кг, в/в каждые 8 часов;
рифампицин 300 мг внутрь каждые 8 часов;
Рекомендуемые сочетания антибиотиков при эмпирическом
лечении инфекционного эндокардита:
ампицилин+гентамицин (при признаках интоксикации);
ванкомицин+ гентамицин+пиперациллин (у инъекционных наркоманов, больных на гемодиализе, с постоянным венозным катетером);
Этиологическое лечение инфекционного эндокардита:
применяются ванкомицин+ гентамицин в течение 2-х недель, затем ванкомицин - 4 недели при обнаружении золотистого стафилококка, устойчивого к b-лактамным антибиотикам);
применяются гентамицин+нафциллин в течение 2-х недель, затем нафциллин - 4 недели при обнаружении золотистого стафилококка, чувствительного к b-лактамным антибиотикам;
применяются тобрамицин+ пиперациллин в течение 6 недель при обнаружении аэробных грамотрицательных палочек;
применяется амфотерицин В (1 г) ± фторцитозин при выявлении грибковой этиологии;
Симптоматическое лечение:
коррекция гемодинамики, кислотно-щелочного равновесия, электролитных нарушений, дезинтоксикационная терапия;
лечение осложнений: сердечной, почечной недостаточности, нарушений ритма (при полной АВБ - временная ЭКС), эмболий (инфарктов);
применение иммунопротекторов (рибомунил, противостафилококковый гамма-глобулин и др.);
санация очагов инфекции;
оперативное лечение пороков (протезирование клапанов) и нагноительных осложнений инфекционного эндокардита;
показаниями к оперативному лечению являются: неэффективность терапии, рецидивирующие эмболии сосудов, инфекционный эндокардит протезированного клапана, рецидив инфекционного эндокардита.
Профилактика инфекционного эндокардита
Профилактика инфекционного эндокардита проводится в группе высокого риска:
протезированные клапаны;
инфекционный эндокардит в анамнезе;
врожденные пороки сердца: незаращение артериального протока, дефект межжелудочковой перегрордки, тетрада Фалло, коарктация аорты;
аортальные или митральные пороки;
синдром Марфана;
артерио-венозные фистулы;
Диспансерное наблюдение больных с инфекционным эндокардитом проводят кардиолог и хирург. Частота обследований зависит от тяжести течения инфекционного эндокардита. Профилактически применяются антибиотики (ампициллин, амоксициллин или диклосациллин) при различных оперативных вмешательствах: экстракция зуба, тонзиллэктомия, бронхоскопия, эндоскопия с биопсией, гинекологического и урологического инструментального обследования, до и после опративных вмешательств.
Кардиомиопатии.
Термин кардиомиопатия применяют к заболеванию сердца с неустановленной этиологией по рекомендации ВОЗ. В группу кардиомиопатии объединены заболевания сердца с основными клиническими проявлениями: кардиомегалией, прогрессирующей сердечной недостаточностью, нарушениями ритма, тромбо-эмболическими осложнениями. Описаны наследственные и спорадические формы кардиомиопатий.
Классификация кардиомиопатий.
(Goodvin с соавт., 1976)
Дилятационная (застойная).
Гипертрофическая (обструктивная и необструктивная).
Рестриктивная.
Классификация кардиомиопатий.
(А.М. Вихерт, 1982)
Гипертрофическая (семейная и несемейная формы).
Застойная (идиопатическая, семейная, послеродовая, тропическая).
Алкогольная.
Кобальтовая (пивная).
Лекарственная.
При атаксии Фридрейха и при других наследственных мышечных заболеваниях.
При эндокринных нарушениях.
При амилоидозе.
Реферат опубликован: 11/04/2005 (11054 прочтено)