Страница: 2/11
Кровоснабжение, отток лимфы и иннервация.
Кровоснабжение голеностопного сустава осуществляется ветвями трех артерий: передней большеберцовой (a. tibialis anterior), задней большеберцовой (a. tibialis posterior) и малоберцовой (a. peronea fibularis). Эти артерии имеют ответвления, которые образуют сосудистые сети в области лодыжек (retc malleolare mediate, rete malleolarae laterale), а также в области связок и капсулы голеностопного сустава.
Ток крови из костных элементов голеностопного суcтава происходит через внутрикостные вены и вены надкостницы.
Венозную сеть капсулы голеностопного сустава образуют поверхностная и глубокая венозные сети. Далее отток крови происходит через большую подкожную вену (v. saphena magna), передние большеберцовые (vv. tibialis anteriores), малую подкожную (v. saphena parva) и задние большеберцовые вены (vv. tibialis posterio-res). Между венами имеется очень густая сеть анастомозов.
Отток лимфы (спереди голеностопного сустава) происходит по лимфатическим сосудам, идущим параллельно передней большеберцовой артерии, с внутренней и задней стороны сустава лимфа проходит через сосуды, параллельные задней большеберцовой артерии, сзади и снаружи— соответственно по сосудам, идущим параллельно малоберцовой артерии.
Иннервация голеностопного сустава (Hromada) осуществляется поверхностным малоберцовым нервом (n. реroneus superficialis), большеберцовым (n. tibialis) и икроножным нервами (п. suralis). Костные элементы, связки и капсула голеностопного сустава иннервируются также и от глубокой ветви малоберцового нерва (п. peroneus profundus).
Внутренняя пяточная ветвь большеберцового нерва [г. calcaneus medialis (n. tibialis)] у 10% людей отходит значительно выше уровня внутренней лодыжки (Г. И. Турнер, Н. С. Маркелов). При переломах внутренней лодыжки эта нервная веточка может быть вовлечена в рубцовую и костную ткань, что приводит к постоянным болям.
Капсула голеностопного сустава прикрепляется по границам суставного хряща. Она имеет сзади два выпячивания, расположенных снаружи и снутри ахиллова сухожилия, спереди — одно.
Согласно данным Б. В. Огнева, Г. Н. Александрова и др., полость голеностопного сустава в 21—36% сообщается с полостью таранно-пяточного сустава и в 16,2% -с влагалищем длинного сгибателя большого пальца. Ёмкость голеностопного сустава равна 20-36 куб. см.
Движения в голеностопном суставе совершаются вокруг оси, проходящей через центр внутренней лодыжки (sinus tarsi) и точку, расположенную впереди наружной лодыжки. Эта ось образует с межлодыжечной линией угол в 30°.
Объем движений в голеностопном суставе равен 60—90° (П. Ф. Лес-гафт, Л. П. Николаев, Н. А. Герасимова и др.), причем подошвенное сгибание составляет 50°, тыльное 20°. Ввиду косого расположения оси движения при подошвенном сгибании происходит небольшое приведение и супинирование стопы, при тыльном — отведение и пронирование.
Движения в межберцовом синдесмозе очень незначительны (0,5—2 мм) и возможны в четырех направлениях, т. е. когда малоберцовая кость движется вверх и вниз по своей продольной оси, спереди назад в сагиттальной плоскости, снаружи кнутри во фронтальной плоскости и, наконец, вокруг продольной оси. Эти движения сочетаются с движениями в голеностопном суставе.
Анатомо-функциональные данные голеностопного сустава при свежих повреждениях.
Повреждения голеностопного сустава возникают от непрямого и прямого действия на него травмирующей силы.
Непрямая травмирующая сила действует на голеностопный сустав чаще в направлении абдукции и эверсии, т.е. стремится отвести стопу, пронировать ее и повернуть кнаружи, и в направлении аддукции и инверсии, т. е. когда стопа приводится, супинируется и поворачивается внутрь.
Абдукционно-эверсионные повреждения голеностопного сустава возникают значительно чаще, чем аддукционно-инверсионные. В этом случае травмирующая сила действует согласно закону рычага второго рода, что значительно увеличивает ее суммарный силовой эффект на
голеностопный сустав (Bonnin). Поэтому данный вид повреждения голеностопного сустава наиболее часто приводит к осложнениям.
Свежие абдукционно-эверсионные и аддукционно-инверсионные повреждения голеностопного сустава приводят к нарушению различных костных и связочных элементов сустава: переломам наружной лодыжки или малоберцовой кости на различном уровне, внутренней лодыжки, заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости, разрыву связок межберцового синдесмоза и другим повреждениям.
Однако абдукционно-эверсионные повреждения голеностопного сустава существенным образом отличаются от аддукционно-инверсионных повреждений.
Смежно абдукционно-эверсионные повреждения голеностопного сустава в зависимости от величины травмирующей силы могут сопровождаться переломом наружной лодыжки или малоберцовой кости.
Классификация повреждений голеностопного сустава
В отечественной и зарубежной литературе существует много классификаций, которые в основном относятся к свежим ловреждениям голеностопного сустава.
Классификаций застарелых повреждений голеностопною сустава в отечественной и зарубежной литературе почти не встречается.
Некоторые авторы (Bold) высказывают мысль о невозможности классифицировать застарелые повреждения голеностопного сустава, так как они очень сложны и вариабельны. С этим безоговорочно согласиться нельзя. Классификация застарелых повреждений голеностопного сустава помогает более полно выяснить характер осложнения, систематизировать его, лучше диагностировать, наметить эффективные методы лечения, определить прогноз и произвести научное и статистическое обобщение.
Классификации свежих повреждений голеностопного сустава по принципу построения разделяются на две основные группы: анатомическую и с учетом механизма травмы.
Классификации, построенные по анатомическому принципу, впервые предложены Chaput, Destot. В дальнейшем анатомические классификации разрабатывались Quenu, Tanton, В. Д. Чаклиным, Ф. Ф. Березкиным, А. П. По-нельненко и др.
Вторая группа классификации основана на механизме повреждения голеностопного сустава и в настоящее время наиболее признана. Классификации этой группы увязывают анатомические повреждения голеностопного су-папа г направлением и величиной травмирующей силы.
Классификации, основанные на механизме действия травмирующей силы, предложены Boijer, Ashurst и наиболее полно Bonnin.
В ЦИТО принята классификация свежих повреждений голеностопного сустава, основанная на механизме действия травмирующей силы с учетом анатомических повреждений элементов голеностопного сустава. В зависимости от действия травмирующей силы классификация свежих повреждений голеностопного сустава разделяется на две группы:
1) повреждения голеностопного сустава от непрямого воздействия травмирующей силы;
2) повреждения голеностопного сустава от прямого воздействия травмирующей силы.
Повреждения голеностопного сустава от непрямого воздействия травмирующей силы подразделяются также на две группы:
1) свежие абдукционно-эверсионные;
2) свежие аддукционно-инверсионные.
Каждая подгруппа в зависимости от величины воздействия травмирующей силы разделяется на 3 степени.
Первая степень, когда величина травмирующей силы небольшая. При этом возникают изолированные переломы лодыжек либо разрывы боковых связок.
Вторая степень, когда повреждаются две лодыжки одновременно либо одна лодыжка и боковая связка другой стороны.
Третья степень, когда травмирующая сила особенно большой величины. При этом, кроме повреждения лодыжек и боковых связок, происходит перелом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости.
Вторая и третья степень обычно сопровождаются подвывихами стопы.
Таким образом, классификация свежих повреждений голеностопного сустава имеет следующий вид.
Первая группа — свежие повреждения голеностопного сустава от непрямой травмы.
Абдукционно-эверсионные повреждения голеностопного сустава:
Первая степень — изолированные переломы внутренней или наружной лодыжек, разрывы дельтовидной связки.
Вторая степень — двухлодыжечные переломы, разрывы дельтовидной связки, связок межберцового синдесмоза, подвывих стопы кнаружи.
Третья степень — двухлодыжечные переломы, отрыв заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости, разрывы дельтовидной связки и связок межберцового синдесмоза, подвывих стопы кнаружи и кзади.
Аддукционно-инверсионные повреждения голеностопного сустава:
Первая степень — изолированные переломы наружной и внутренней лодыжек, наружной боковой связки.
Вторая степень — двухлодыжечные переломы, разрывы наружной боковой связки, подвывих стопы кнутри.
Третья степень — двухлодыжечные переломы с отрывом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости, разрывы наружной боковой связки, подвывих стопы кзади и кнутри.
Вторая группа — свежие повреждения голеностопного сустава от прямой травмы.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СВЕЖИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА.
Выраженность и характер клинической картины во многом зависят от механизма травмы, характера повреждении элементов голеностопного сустава, возраста и конституции больного, а также срока, прошедшего с момента травмы, характера и качества первой помощи и целого ряда других факторов. При различных видах повреждений голеностопного сустава наблюдается характерная клиническая картина. Больные жалуются в основном на боли различной силы и локализации, наличие деформации и припухлости, невозможность пользоваться конечностью.
Реферат опубликован: 1/06/2005 (38928 прочтено)